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Prothèse total de hanche - PTH

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Rappel anatomique et physiologique

Articulation coxofémorale

hanche-anatomie-3De type énarthrose. Mobile dans toutes les directions grâce à la forme sphérique convexe de la tête fémorale et hémisphérique concave de la cavité cotyloïdienne. La tête fémorale regarde en haut et un peu en avant, le cotyle regarde en dehors, en avant et en bas. La stabilité est assurée par le bourrelet articulaire qui agrandit la cavité articulaire, par la capsule articulaire renforcée par le ligament annulaire et les épais ligaments tendus du bassin à l’extrémité supérieure du fémur, mais aussi par les muscles périarticulaires qui « coiffent l’articulation ».

L’orientation de tous ces éléments osseux, ligamentaires, musculaires, témoigne du passage de la quadrupédie à la bipédie. Cette dernière fait supporter aux seuls membres inférieurs le poids du corps. Les pressions qui en résultent au niveau de l’articulation sont fonction de la surface de couverture de la tête fémorale par le cotyle.

Amplitudes articulaires

Elles sont variables d’un individu à l’autre selon la laxité ligamentaire et l’extensibilité musculaire. On peut considérer comme une moyenne les mobilités passives de 120° de flexion, 20° d’extension, 45° d’abduction, 30° d’adduction, 60° de rotation externe, 30 à 40° de rotation interne.

Muscles de la hanche

lls peuvent être classés selon leur anatomie et leur physiologie:

– Les muscles courts juxta-articulaires coiffent l’articulation et assurent la coaptation autant qu’ils participent à sa mobilité; les pelvitrochantériens en arrière sont rotateurs externes, le moyen fessier abducteur ou, plus exactement, stabilisateur du bassin sur le membre inférieur, le petit fessier important rotateur interne.

– Les muscles monoarticulaires puissants procurent la force à l’articulation : les adducteurs mais surtout le psoas pour la flexion et le grand fessier pour l’extension.

– Les muscles longs polyarticulaires sont dédiés aux mouvements amples et combinés hanche-genou : droit antérieur, ischio jambiers, tenseur du fascia lata et couturier.

Signes cliniques & radiologiques

D’un point de vue clinique, on note:

– La douleur constituant la plainte majeur avec une irradiation vers la région soit trochantérienne, soit inguinal, soit vers le genou.

– La raideur articulaire (touchant principalement la flexion, la rotation interne, l’extension et l’abduction).

– L’impotence fonctionnelle caractérisée par une boiterie et une diminution du périmètre de marche.

– En fin d’évolution, une amyotrophie musculaire et une position vicieuse du membre inférieur en rotation externe.

D’un point de vue radiologique, les signes caractéristiques sont:

PTH RX– L’ostéophytose : un ostéophyte, appelé également bec de perroquet, est une excroissance exubérante de tissu osseux se développant à proximité des articulations.

– Le pincement de l’interligne articulaire: réduction de l’écart entre deux surfaces osseuses.

– Les formations géodiques: cavités osseuses traduisant la perte de tissu osseux.

– L’ostéocondensation de l’os sous-chondral: production excessive d’os sous le cartilage.

On peut distinguer trois stades dans la coxarthrose:

– Coxarthrose débutante : fatigable, peu douloureuse sauf lors de longues marches et stations debout, ses signes radiologiques et cliniques sont encore un peu prononcés.

– Coxarthrose évoluée : enraidissement et attitudes vicieuses s’installent alors que la douleur augmente et devient persistante.

– Coxarthrose finale : douleurs très vive et impotence fonctionnelle marquée aux attitudes vicieuses irréductibles.

Notons qu’il existe deux types bien distincts de coxarthroses : la coxarthrose expulsive (se décentrant vers l’avant et le dehors) et la coxarthrose protrusive (se décentrant vers l’arrière et le devant).

Facteurs de risque

Il existe un certain nombre de facteurs de risques dont certains sont modifiables:

– Surcharge pondérale
– Travaux de force
– Activités sportives intenses
– Paramètre mécanique délétère
– Traumatismes
– Génétique
– Hérédité
– Age
– Sexe
– Traitements
– Maladies associées
– Dysplasie

Rééducation

Les techniques spécifiques de rééducation débutent à la troisième semaine, lorsque la cicatrice des parties molles est débutée et que les complications postopératoires précoces ont été éliminées (hématome, infection, phlébite). On établit un schéma global de rééducation basé sur un bilan complet du patient à sa sortie de service de chirurgie.

Douleurs et techniques antalgiques

– Massage: à distance de la zone inflammatoire, membre inférieur et lombaire.

– Conseils: éviter les positions articulaires extrêmes, mobiliser fréquemment l’articulation, faire des petites marches avec cannes.

– Si lombalgie: massage, chaleur, technique de protection rachidienne par verrouillage.

– Balnéothérapie: après 3 semaine, quand la cicatrice est fermée.

Limitation articulaires et attitudes vicieuses

– Techniques de gains articulaires en décubitus dorsal
– Techniques sédatives
– Myorelaxant si cas rebelle
– Positionnement du patient afin de ne pas générer de contraintes douloureuses
– Exercices globaux en charge: exercices en fente, ouverture du compas bifémoral,
– Autopostures

Sont contre-indiqué les exercices en décoaptation de l’articulation ainsi que les techniques de gains sur arrêt dur.

 

 

Les attitudes vicieuses entraînent des gênes fonctionnelles et des risques de complication :

positions_a_eviter– Flexum de hanche: peu important s’il n’excède pas 10°, il réduit le pas postérieur.

– Abductum: plus rare et plus gênant, entraîne une obliquité du bassin et une incurvation du rachis lombaire. Il peut être compensé par talonnette. Il se réduire progressivement et en partie, grâce à un travail analytique articulaire et fonctionnel.

– Manque de rotation externe : accompagne souvent l’excès de rotation interne. Du à la lésion des rotateur externes par la voie d’abord ou à un positionnement incertain de la pièce fémorale. Majore le risque de luxation prothétique dans les abords postérieurs et postéro-externe. On utilise une botte antirotatoire, on veille à la réalisation correcte des transferts.

Déficit musculaire

Ne peut être évalué les quatre premières semaines postopératoires, voir plus longtemps. Pour les fléchisseurs et les extenseurs de hanche, le réveil musculaire est rarement utile et le renforcement véritable n’intervient, si nécessaire, que vers le 2ième ou 3ième mois lorsque les consolidations et les cicatrisations sont bien obtenues.

Les rotateurs externes, réparés dans les voies postérieures, sont à ménager durant les 3 premières semaines. Puis seront renforcés pour stabiliser la hanche et prévenir la luxation.

Les stabilisateurs latéraux sont à renforcer essentiellement en isométrie. La progression se fait vers la sollicitation en concentrique puis en excentrique en essayant de maintenir le membre inférieur en abduction. Puis les exercices sont repris en charge partielle, puis totale, devant une glace, avec transfert latéraux en unipodal et stimulation des réflexes posturaux. Ce travail est réalisé à différent degré d’extension pour solliciter l’éventail fessier d’arrière en avant comme lors de la phase de simple appui de la marche.

Rééducation sensitivomotrice en dissociation lombo-pelvi-fémorale

Débutés en décubitus ou sur un plan incliné qui sert de référence, les mouvements du bassin et du fémur sont dissociés, isolés, contrôlés dans le plan sagittal en anté- et rétroversion du bassin ou flexion-extension de hanche, dans le plan frontal, en inclinaison ou stabilisation du bassin ; dans le plan horizontal, en avancée d’hémibassin, associée, éventuellement, à une stimulation de la dissociation des ceintures.

Les mêmes exercices sont réalisés ensuite debout en charge avec relance du balancement des bras. Le schéma de la marche est reconstitué.

Éducation fonctionnelle

hanche2Elle commence dès les premiers jours postopératoires par le positionnement au lit, le contrôle des retournements, notamment à l’occasion des soins infirmiers où un coussin doit être mis entre les genoux afin d’éviter un mouvement luxant. Pour la position assise, il faut interdire les sièges bas qui nécessitent une flexion importante de la hanche, notamment pour se relever. Il faut privilégier les chaises droites avec accoudoirs. De même, pour les toilettes, un surélévateur de cuvette est souhaitable.

Mais l’objectif final de la rééducation est la marche. Toutes ces techniques précédemment décrites visent à restaurer les éléments nécessaires à une marche de bonne qualité. Mais la progression est conditionnée par l’autorisation d’appui complet liée avant tout à la consolidation osseuse.

L’appui est le plus souvent autorisé d’emblée en postopératoire. Cependant, l’utilisation de deux cannes-béquilles permet de protéger la zone opérée, de diminuer les douleurs et l’appréhension du patient, et éventuellement, de soulager d’autres articulations atteintes.

Si l’appui est différé, la progression de la marche se fait de l’appui partiel vers la marche à quatre temps puis avec une canne béquille et enfin avec une canne. Lorsque l’appui complet est repris, la rééducation s’attache à la qualité de la marche : longueur, rythme du pas, qualité de l’appui et de la stabilité.

La marche est ensuite entraînée en terrains variés, avec montée et descente d’escaliers, puis orientée sur l’endurance. C’est sur la qualité de la marche que le patient juge le résultat de l’intervention. Il faut savoir que pour une arthroplastie sur coxarthrose primitive, le résultat final n’est pas obtenu avant 3 à 6 mois ; dans les cas complexes, 1 ans, voire plus est nécessaire.

Conseils à long terme (2 à 4 mois) et début de reprise sportive

HYGIÈNE DE VIE

Il est à noter que les mouvements à éviter ne le sont que le temps de la cicatrisation complète. Cependant, à partir de 2 à 4 mois, il faut interdire les mouvements ou positions extrêmes associant l’abduction ou l’adduction à la rotation externe ou interne et la flexion de hanche. Ceci permet de protéger la hanche contre une éventuelle luxation (environ un tiers des luxations surviennent entre 6 mois et un an lorsque le patient reprend une vie plus active).

Cette opération induit une modification de la structure même de la hanche. Afin de ne pas user prématurément la prothèse, il est important de connaître certaines règles, qui sont valable pour le reste de la vie du patient. Il s’agit de conseils d’économie articulaire :

– Interdiction de porter des charges lourdes
– Eviter toute augmentation de poids
– Utiliser les aides techniques
– Eviter les longues stations debout
– Eviter les chocs

D’une manière générale il est nécessaire de limiter toute augmentation de pression dans l’axe de la prothèse.

D’autre part, une des principales complications tardives est la luxation récidivante de prothèse totale de hanche. Elle témoigne, soit d’une malposition prothétique et nécessite, dans ce cas, une reprise chirurgicale par changement de prothèse, soit un déficit musculaire important ou une atteinte des parties molles comme on peut en rencontrer sur les hanches multi-opérées.

Il sera donc très important, dans le cas d’une hanche à la musculature faible, de bien veiller à la tonicité des muscles périarticulaires (grand et moyen fessiers, quadriceps, ischio-jambiers…) mais aussi à ce que leur capacité en endurance soit satisfaisante et cela sur le long terme.

REPRISE SPORTIVE

Le problème de la reprise du sport se pose compte tenu de l’âge minimal de pose d’une prothèse de hanche. Il est conseillé de toute façon de différer toute reprise sportive pendant les 3 à 6 mois post-opératoires. Cette prothèse est un facteur limitant pour la pratique du sport et une activité trop intense peut entraîner une hyper-sollicitation de la PTH induisant usure, descellement, fracture de l’implant ou de l’os peri-prothétique et luxation. On conseille donc toujours une activité physique modéré, sans impacts.

PTH & Sport

La pratique d’une activité physique est-elle bénéfique?

La pratique d’une activité physique, tout en respectant certaines règles, est souhaitable tant pour le système cardio-respiratoire que pour l’appareil locomoteur. La pratique du sport selon les recommandations de l’American Association of Sports Medecine, est de pratiquer une activité physique au minimum trois fois 20 minutes par semaine. Ceci entraîne une amélioration du bien-être général et des bénéfices physiologiques sur le diabète, l’HTA, l’obésité, les pathologies coronariennes, l’ostéoporose… et des bénéfices psychologiques sur l’anxiété ou la dépression.

RIES(10-11) a montré que les patients souffrant d’une gonarthrose, présentaient moins de force et d’endurance à l’exercice et de capacité aérobie que les non arthrosiques, ceci étant corrélé au déclin fonctionnel et à la douleur. Après la mise en place d’une prothèse de genou, avec la disparition de la douleur, l’amélioration de la fonction et de la mobilité, il observe une amélioration de l’adaptation cardio-vasculaire à l’effort, de la consommation d’oxygène et de l’endurance à l’exercice.

golf-buco

Quels sports interdire ou conseiller?

Actuellement, ce que l’on sait et ce que l’on dit, est guidé par le bon sens, mais ne repose pas sur des bases scientifiques. Ainsi, les sports à haut niveau d’impact sont déconseillés, tout comme la pratique d’activités physiques à haut niveau, est déconseillée pour prévenir l’augmentation des contraintes et les risques de descellement. La quantification de l’activité physique reste toujours difficile à évaluer précisément au travers des différentes études.

La connaissance du sport pratiqué et la qualité des conseils dépend, en général, des connaissances et de l’expérience personnelles du praticien sollicité (chirurgien, rhumatologue, médecin de médecine physique et de réadaptation, médecin du sport).

La connaissance d’un sport pratiqué antérieurement à la mise en place d’une prothèse, en facilite la reprise (1). Par contre, si l’on est novice dans une activité sportive, cette activité doit être considérée comme nocive, d’autant plus que, en général, la diminution du contrôle proprioceptif ou de la douleur, par absence d’innervation, limite le comportement auto-protecteur du patient.

Les avis retrouvés dans la littérature (1-3-6), qu’il s’agisse de recommandations faites par les membres de la HIP (Tableau n°1) et de la KNEE SOCIETY (Tableau n°2) auprès de 54 chirurgiens ou de l’enquête de la MAYO CLINIC(2) auprès de 28 chirurgiens orthopédistes, semblent se recouper pour la majorité des sports (Tableau n° 3 et 4).

Ainsi, les sports conseillés sont avant tout ceux où les activités sont peu contraignantes pour les articulations des membres inférieurs : natation, marche, randonnée, cyclisme, voile, golf et… jeu de boules.

Les sports interdits sont l’équitation, les sports acrobatiques, de contact et en pivot comme les sports collectifs (football, handball, basketball …), les sports d’impulsion (volley, ski avec bosses…).

Certains sports, comme le tennis ou le golf ont été étudiés plus en détail. Ces travaux (8-9-10) font référence à d’anciens joueurs, souvent de bon niveau, qui ont repris leur sport de prédilection après prothèse totale de genou. Il semble que la pratique du tennis en double soit préférable et pour certains auteurs, dans le cadre du golf, le swing est considéré, pour certain, comme un geste nocif et il est régulièrement proposé d’élargir la position des pieds ou d’effectuer ce mouvement sur la pointe des orteils pour diminuer les contraintes de stress en torsion du swing.

PTH-classique

Données biomécaniques

Les données biomécaniques permettent de comprendre que les contraintes sont différentes selon l’articulation opérée et qu’un même sport, s’il peut être autorisé pour une hanche, peut être néfaste pour le genou. Ainsi, si la marche est peu contraignante pour la hanche et le genou (4 ou 5 fois le poids du corps), le jogging est responsable de pics de contraintes très importants sur le genou lors de la flexion.

Cette force de contrainte est liée à la vitesse de la course (5 à 6 fois le poids du corps pour la hanche et 10 à 14 fois pour le genou).

De même, la pratique du ski, même si elle est permise par certains auteurs, ne paraît pas raisonnable (10 à 15 fois le poids du corps).

KUSTER (7) montre que 40 à 70% de surfaces des prothèses de genou, se retrouvent en surcharge avec une pression supérieure à 25 MPa, lors des activités de randonnées et de jogging. Cependant, parmi les conseils que l’on pourrait donner aux randonneurs : l’utilisation de bâtons de randonnée diminue la charge sur les membres inférieurs, les sacs-à-dos trop lourds sont à éviter et les descentes sont plus contraignantes que les montées. (Tableaux n°5 et 6)

Conséquences de l’activité sur la survie de la prothèse

La durée de vie d’une prothèse est liée à de nombreux facteurs, dont l’usage qu’en fait le patient (charge et distance parcourue) et des risques liés à son activité. Les incidents aigus, traumatiques sont toujours possibles : liées à la pratique du ski et du vélo, il a été rapporté des fractures osseuses péri-prothétiques, des luxations de PTH après une chute, des luxations de rotules, de même qu’une fracture d’implant tibial d’une prothèse de genou, lors d’un marathon !

En ce qui concerne l’usure, toute activité l’augmente, et diminue de ce fait la durée de vie de la prothèse. A titre indicatif, un travail de DUBS(5) en 1985, a montré que chez un sédentaire, l’usure d’une prothèse de hanche était de 0.10 mm/an et chez les patients actifs, dans une étude menée sur 7 ans, l’usure est de 0.39 mm/an.

Dans une étude podométrique, l’usure du polyéthylène a été corrélée au nombre de pas quotidiens et 30 mm3 de polyéthylène sont usées par million de cycles de pas de marche, pour un sujet de 70kg.

Pour certains, le taux de révision des prothèses articulaires est fonction de l’importance de l’activité physique qui, en principe, diminue avec l’âge. Mais la relation entre taux de révision des prothèses, âge et niveau d’activité physique donne, selon les travaux, des résultats discordants. Au-delà de 10 ans, les risques de reprise prothétique semblent plus souvent liés à des phénomènes d’ostéolyse périarticulaire, indépendante de contraintes mécaniques.

Ainsi, pour la Société Suédoise d’Arthroplastie, le taux de révision des prothèses de genou à 10 ans est de 6% à plus de 74 ans, et de 18 % à moins de 65 ans.

 

Tableau n°1

Sports recommandés/autorisés pour la prothèse de hanche – HIP SOCIETY SURVEY (1999)

Tableaux 1

 

Tableau n°2

Sports recommandés/autorisés pour la prothèse de genou – KNEE SOCIETY SURVEY (1999)

Tableaux 2

 

Tableau n°3

Recommandation pour la prothèse de hanche ( Mayo Clinic)

Tableaux 3

 

Tableau n°4

Recommandation pour la prothèse de genou ( Mayo Clinic)

Tableau 4

 

Tableau n°5

d’après KUSTER

Tableau 5

 

Tableau n°6

Surface (en mm²) avec pression > à 25 Mpa (PT = Plateau Tibial) – KUSTER

Tableau 6

La reprise d’activité physique, voire sportive après prothèse articulaire, fait dorénavant partie des sujets à aborder avec le patient, pour le conseiller et le responsabiliser, plutôt que se retrouver devant le fait accompli. On voit régulièrement dans les médias, apparaître le nom de champions qui ont bénéficié de ce type d’intervention, mais ils n’ont pas forcément les mêmes capacités athlétiques. Le patient doit savoir le bienfait sur l’état général, l’adaptation cardio-vasculaire et l’appareil locomoteur d’une activité physique, mais aussi, bien en connaître les risques.
Il conviendra d’être équilibré entre activité recommandée et exigences du patient.

Les activités sportives d’endurance et de loisirs sont plutôt préconisées : marche, natation, cyclisme. Pour préserver sur le long terme les prothèses, il faut privilégier les sports à faible contrainte : golf, bowling …

Par contre, l’apprentissage d’une nouvelle activité sportive ou une pratique de compétition sont plutôt déconseillées. En ce qui concerne les porteurs d’une prothèse de genou et d’une prothèse de hanche, la pratique du jogging doit être étudiée de manière différente du fait des contraintes majeures occasionnées sur la fémoro-tibiale.

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Bibliographie

1. Bradbury N et al. Participation in sports after total knee replacement. Am J Sports Med 1998 ; 26 (4) : 530-5
2. Brian J et al. Participation in sports after hip and knee arthroplasty: review of literature and survey of surgeon preferences. Mayo Clin Proc 1995 ;70 : 342-8
3. Cirincione RJ. Sports after total joint replacement. Md Med J 1996; 45 ( 8): 644-7
4. Diduch DR et al. Total knee replacement in young,active patients.Long term follow-up and functional outcome.J Bone Joint Surg Am 1997; 79 (4) : 575-82
5. Dubs L et al.Sports after total hip arthroplasty.Arch Orthop Trauma Surg 1983 ; 101 (3) : 161-9
6. HealyWL et al.Athletic activity after joint replacement. Am J Sports Med 2001;29 (3) : 377-88
7. Kuster MS et al. Endurance sports after total knee replacement : a biomechanical investigation Med.Sci.Sports Exerc. 2000 ; 32 (4) : 721-4
8. Mallon WJ et al. Total hip arthroplasty in active golfers.J Arthroplasty 1992 ; 75 (Suppl) : 339-46
9. Mallon WJ et al. Total knee arthroplasty in active golfers.Clin Sports Med 1996 ; 15 (1) : 179-90
10. Mont MA et al. Tennis after total knee arthroplasty. Am J Sports Med 2002 ;30 (2) :163-6
11. Ries MD et al. Improvement in cardiovascular fitness after total knee arthroplasty.1996 J Bone Joint Surg;78A : 1696-701
12. Ries MD et al. Effect of total hip arthroplasty on cardiovascular fitness.J Arthroplasty 1997; 12 : 84-90