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Définition

La fibromyalgie reste une maladie mystérieuse. C’est une maladie chronique, qui se caractérise par des douleurs musculo-squelettique souvent accompagnées par de la fatigue, des maux de têtes, des problèmes de sommeil, ainsi que des troubles du comportement.
Il est primordial de connaître l’épidémiologie afin de mieux orienter le patientvers les thérapies adéquat.

Fibromyalgie

Historique

Les premières allusions à la fibromyalgie remontent à 1816 où des chirurgiens d’Edimbourg évoquaient déjà des problèmes rhumatismaux inexpliqués.

Cette maladie a eu divers noms à diverses époques, notamment celui de « fibrositis » établie en 1904 par William Gowers, traduit en français par fibrosite. Ne s’agissant ni d’une affection inflammatoire ni d’une atteinte de tissus conjonctif, ce nom sera finalement abandonné.

Kahn en 1986 propose l’appellation de Syndrome Polyalgique Idiopathique Diffus (SPID) qui fut une réelle avancée. En effet le terme de « maladie » fut remplacé par celui de « syndrome », pointant du doigt le caractère polyalgique de la fibromyalgie.

Mais c’est le terme de fibromyalge qui sera finalement retenu. Celui ci a été proposé par deux canadiens Smythe et Moldofsky en 1977 après avoir pu montrer des anomalies sur l’électroencéphalogramme durant le sommeil et l’existence de points douloureux à la pression.

La recherche pour la lutte contre la fibromyalgie fait un bond en avant lorsque en 1990 le Collège Américain de Rhumatologie a effectué la description de ce syndrome et que l’OMS (organisation mondiale de la santé) le reconnaît et le fait figurer comme « rhumatisme non spécifique ».

Les mentalités changent petit à petit, de façon différente suivant les pays.

IL est intéressant de noter qu’elle est admise en Grande Bretagne en 1998, alors qu’aux Etats-Unis ce syndrome est ajouté à la liste des maladies nouvelles récurrentes et résistantes aux médicaments .

C’est seulement en 2005 que l’European League Against Rheumatism (EULAR) reconnaît la fibromyalgie comme une entité douloureuse bien réelle.

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Epidémiologie

Dans la population générale, environ 2% ont déclaré ce syndrome. En Belgique, il y aurait 100 000 à 120 000 personnes concernées. Sur le graphique ci-contre, le groupe féminin est représenté par le trait continu, tandis que le groupe masculin est représenté par le trait discontinu. On remarque dès lors que la prévalence est supérieure chez les femmes que
chez les hommes à tout âge. À noter une prévalence maximale d’environ 7% pour les femmes pour la tranche d’âge 70-79 ans, alors qu’elle dépasse à peine le 1% pour les hommes dans la même tranche d’âge. Les études ont
démontré que la génétique, ainsi que l’environnement étaient des facteurs de prévalence en faveur de la FMS. Le peu de prévalence au niveau des hommes peut s’expliquer par le fait que la FMS ait une connotation féminine. On pourrait donc envisager le fait que certains hommes n’aillent pas consulter de peur d’être diagnostiqué pour une maladie « féminine ».
Une autre étude rétrospective a démontré que les patients présentant un FMS étaient plus à risque de présenter un des symptômes suivant : dépression, anxiété, maux de têtes, syndrome du colon irritable, fatigue chronique, lupus systémique érythémateux et de l’arthrite rhumatoïde.
En outre, il existe la fibromyalgie juvénile. Elle est plus présente chez les filles que les garçons. Sa prévalence est de 1 à 6% de la population. Dans une étude, elle se déclare vers 14 ans, tandis que le diagnostique se réalise à 16 ans. Des douleurs diffuses, maux de têtes, troubles du sommeil et anxiété sont souvent retrouvés pour cette forme de fibromyalgie. Ces patients ont un seuil de sensibilité plus bas par rapport à la population qui ne présente pas la fibromyalgie. Finalement, il a été démontré que l’évolution était meilleure chez les enfants que chez les adultes. Comme on a pu le voir tout au long de cette introduction, il y a beaucoup d’études à citer, à lire et à interpréter. Mais il reste aussi énormément à investiguer.

La fibromyalgie est une pandémie quasi mondiale, dans différents pays les spécialistes s’accordent sur le sujet : plus de 6 % de la population en est atteinte en Norvège, moins de 1 % au Danemark et en Finlande; en 2005, le gouvernement Français l’estimait à 4,2 %, au Canada 2 %,  On la trouve aussi au Moyen Orient, en Afrique du Nord et au Maghreb. En revanche, elle semble moins fréquente en Asie et en Afrique subsaharienne.

 Prévalence de la fibromyalgie selon la spécialité médicale

 

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La population touchée est d’après Wolfe majoritairement des femmes (dans 85% des cas) arrivant à la cinquantaine. Cette affection touche néanmoins les hommes et les plus jeunes, mais la proportion de jeunes garçons touchés par cette maladie est quasi nulle.

Symptômes

La fibromyalgie touche les personnes de différentes manières, ce syndrome est polyalgique et son ressenti sera réellement différent d’une personne à l’autre de même que son intensité.

Les symptômes principaux peuvent être associés et se combiner de différentes manières.

Les trois symptômes principaux de la fibromyalgie sont des douleurs, des raideurs matinales et après l’immobilisation ainsi que des troubles du sommeil.

En ce qui concerne l’apparition des douleurs musculo-squelettiques, elles se font de manière progressive ou brutale, décrites selon différentes modalités : brûlures, piqûres, crampes, fourmillements ou engourdissements. Les douleurs sont surtout ciblées dans les régions cervicale, dorsale et lombaire et les hanches mais peuvent aussi toucher les articulations, muscles et insertions des membres.

Ces douleurs sont variables d’un individu à l’autre et sont aggravées par l’effort, le surmenage, la fatigue, le stress, la réduction du sommeil, le changement de temps, l’humidité, le froid, les positions longtemps maintenues.

Raideurs

On évoque chez une grande majorité de patients des raideurs matinales ou à la suite de postures prolongées. Ainsi, il faut parfois une demi-heure à deux heures de « dérouillage matinal » pour les patients fibromyalgiques avant de retrouver des amplitudes complètes, de même après des positions assises, il faut un certain temps d’adaptation.

Trouble du sommeil et fatigue

téléchargement80 à 100 % des patients se plaignent de troubles du sommeil. Leur sommeil est entrecoupé de nombreuses phases de réveil avec une diminution du temps de sommeil profond diminuant ainsi les phases de sommeil réparateur des processus physiologiques de base.

La conséquence directe du manque de sommeil est une fatigue chronique durant la journée, provocant des difficultés à poursuivre un effort, à se concentrer longtemps, à garder une même position, perte de force, d’endurance musculaire ce qui explique une grande partie du handicap de la maladie.

On relève chez de nombreux patients des troubles associés explicables partiellement par le manque de sommeil et la perte de bonne condition physique tels que:

 

-trouble des jambes impatientes (spasmes musculaires).

-trouble de l’humeur et cognitif, dépressions.

-intolérance au froid.

-troubles orthostatiques.

-dysesthésies, paresthésies.

-problèmes respiratoires (dyspnée, toux).

-dérèglements hormonaux en tout genre (hypoglycémie, dysménorrhée, fatigue peau sèche).

-troubles du systèmes nerveux (hypersensibilité, acouphènes, vertiges et instabilités, céphalées et migraines, insomnies).

-disfonctionnement génito-urinaire (dérangement menstruel, infection urinaires, vessie irritable/urgence mictionnelle, intestin et colon irritable assez régulièrement).

Troubles affectifs

Ce symptôme est souvent dû à la douleur chronique. La FMS est souvent associée à de l’anxiété et de la dépression. Ces troubles peuvent participer à
l’augmentation des symptômes physiques à cause d’une perception de la douleur et l’activité physique en diminution.

Dysfonction cognitive

Il s’agit de perte de mémoire à court terme, de difficulté à réaliser plusieurs
tâches en même temps et une diminution de la concentration.

Syndrome de l’intestin irrité

Environ 30 à 50% des patients fibromyalgiques ont une IBS (Irritable Bowel
Syndrome). Ce syndrome se caractérise par une augmentation des mouvements de l’intestin. Corrélé avec la FMS, l’IBS pourrait être due à la sensibilisation du système nerveux central.

Troubles génito-urinaires

Ils se caractérisent par une envie fréquente d’uriner, des douleurs au niveau de l’urètre, une gêne au-dessus du pubis et une dysurie. Ils touchent 12% des
fibromyalgiques.

Diagnostic différentiel

Il existe plusieurs pathologies similaires à la fibromyalgie :
– Le syndrome myo-fascial
– Le syndrome de fatigue chronique
– La fasciite à éosinophiles
D’autres pourraient être listées, cependant les principaux sont ceux cités ci-dessus.

Diagnostic

Celui ci doit être effectué par un professionnel habitué à ce diagnostic.

Le diagnostic de la fibromyalgie est un diagnostic d’élimination, il consiste à écarter tous les diagnostics différentiels tel que la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthropathie, le lupus, les myosites, l’ostéomalacie, l’hypothyroïdie,  l’hyperparathyroïdie, le diabète, la maladie de Parkinson, les polyneuropathies…etc….

Il est parfois nécessaire d’arrêter un traitement en cours qui pourrait induire certains effets secondaires qui ressembleraient à la fibromyalgie.

Il n’est donc pas rare que le patient passe une batterie de tests sans fin pour exclure tous diagnostics différentiels.

Voici les critères de diagnostic de 1990 de l’American College of Rheumatology pour la classification de la fibromyalgie.

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Il faut un score de 13 minimum comme critère de base de diagnostique de la FMS
et à condition que :
– Les symptômes douloureux soient présents depuis au moins trois mois.
– Index de la douleur à 7 et échelle de sévérité des symptômes à 5 ou index
de la douleur entre 3 et 6 et échelle de sévérité des symptômes à 9.
– Toute autre cause responsable des douleurs chroniques ostéoarticulaires
a été éliminée.
Ces nouveaux critères permettent une meilleure classification des patients
atteints de FMS.

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Les symptômes sont chroniques et persistants. Ils mènent à une augmentation du nombre de visites médicales, et donc les frais que celles-ci coutent. Les caractéristiques associées à la FMS incluent la fatigue, l’insomnie, la rigidité musculaire, syndrome d’irritabilité intestinale et les symptômes de la dépression. Un antécédent de dépression, qu’elle soit familiale ou personnelle, est également compris dans la FMS.

Aujourd’hui, la sensibilisation centrale est le mécanisme pathophysiologique le plus établit. On l’associe à une hyperalgésie et de l’allodynie. Outre une sensibilisation musculaire à différents stimulis, il a été démontré que ces personnes ont une hypersensibilité à l’audition et à la vue. Ceci suggère qu’ils présentent une altération globale des sens.

Deux études distinctes ont démontré que d’une part les fibromyalgiques présentent une IRM indiquant une augmentation des neurones lors
d’une stimulation de basse intensité. Et que, d’autre part, il y avait une déformation de certaines aires du cerveau impliquées dans le processus de la douleur comme : le thalamus, le striatum, le cortex insulaire et cingulaire. De plus, il a été démontré qu’un excès de neurotransmetteur responsable de la nociception (Substance P, Acides aminés, hormone de croissance neuronale) était couplé à une diminution d’anti-nociceptif. L’un dans l’autre, cela explique pourquoi le seuil de la douleur est tant diminué.

Ci-dessous les 18 points sensibles testés pour le diagnostic de la fibromyalgie.

Le point sera définit comme positif si le patient indique une douleur au toucher du praticien. La pression exercée doit être de 4kg, assez pour blanchir l’ongle. Pour information un sujet normal tolère une pression de 5,4 kg.

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Impact socio-professionnel, familial et algofonctionnel de la fibromyalgie

Le malade ressent des douleurs chroniques dans une grande partie de ses articulations, il s’en suit un fort conditionnement physique, Le patient a du mal à réaliser les mouvements du quotidien sans que cela ne lui demande un gros effort, de plus les troubles du sommeil et la fatigue lui demandent de fournir un effort encore plus important.

En outre, la raideur musculaire est un facteur extrêmement handicapant,  un dérouillage matinal étant nécessaire  et chaque posture prolongée.

Tous ces facteurs rendent une activité professionnelle très difficile : ex : le patient ne peut pas rester debout ni dans toute autre position trop longtemps. Une adaptation du poste de travail est obligatoire, de même qu’ un aménagement des horaires.

La fibromyalgie est aussi très difficile à vivre pour l’entourage qui, étant amené à prendre en charge un bon nombre de tâches, peut ne pas toujours être bien perçu ou accepté.

De plus, le patient prenant conscience de son handicap et de la surcharge de travail imposée à sa famille peut être amené à se renfermer sur lui même et entrer en dépression.

Les articles publiés montrent que le taux d’incapacité professionnelle varie entre 25 et 50 %. Le fait que la maladie s’installe et perdure sur plusieurs années, le fait que les médicaments soient relativement peu efficaces accentuent le retentissement socio-économique de ce syndrome.

Physiopathologie

jusqu’à présent aucune piste n’a fait preuve d’une validité scientifique rigoureuse et n’a été validée par l’unanimité des spécialistes.

Il semblerait cependant que la piste d’une anomalie du contrôle central de la douleur soit la plus retenue.

Aujourd’hui on peut considérer que la fibromyalgie est une exacerbation généralisée de la douleur : allodynie généralisée.

 

fibro6La douleur chronique est la persistance de la douleur au-delà du processus normal de guérison. Elle peut être perçue alors que les influx périphériques ne sont plus envoyés vers le SNC. Il en découle l’allodynie (la douleur au simple touché) ou encore l’hyperalgésie. Ces deux phénomènes sensibilisent le système nerveux qui devient hypersensible au stimulus, même léger. L’hyperalgésie primaire est déclenchée par le phénomène inflammatoire et toutes les cellules impliquées dans ce processus. En effet, ils diminuent le seuil de la douleur.

fibro7Le second processus implique les fibres A-β qui ont pour rôle normalement la sensibilité pour le touché et la position, grandissent dans la lamina II. De ce fait, le sens du touché et de la position active le même second ordre qui mène aux aires du cerveau gérant la douleur. Le schéma ci-contre représente la sensibilisation centrale dans le FMS. Dans un premier temps, les fibres nociceptives sont activées pour une diminution des anti-nocicepteurs. L’un dans l’autre, le cerveau assimile un stimulus non douloureux, c’est l’allodynie.

Hypothèse musculaire

Des lésions au niveau musculaire ont été objectivées à l’examen histologique avec microscopie électronique : on observe une désorganisation des stries Z et des anomalies quantitatives et qualitatives des mitochondries. On a repéré des anomalies inconstantes portant sur l’ATP et la phosphocréatine.

Les anomalies structurelles des mitochondries, la diminution du lit capillaire et  l’épaississement de l’endothélium capillaire pourraient contribuer à la mauvaise diffusion de l’oxygène et à la diminution de la phosphorylation oxydative et de la synthèse de l’ATP .

Plusieurs pistes pourraient expliquer ce phénomène, un déconditionnement physique, des microtraumatismes musculaires, une ischémie locale, mais l’hypothèse musculaire ne peut pas à elle seule expliquer l’état hyperalgique et les symptômes associés.

Hypothèse psychiatrique

Il est aisé de mettre les symptômes de la fibromyalgie sur le compte d’un syndrome anxio-dépressif en raison de l’absence de lésions organiques et de la bonne réponse aux anti dépresseurs.

Cependant ce raisonnement est trop simpliste pour bien des spécialistes. De plus les tests biologiques positifs effectués chez les personnes dépressives (taux de cortisol urinaire élevé et taux bas d’ACTH libéré lors du test « corticotrophin releasing factor ») sont négatifs chez les fibromyalgiques.

Arguments plaidant pour ou contre une origine psychiatrique de la fibromyalgie

 

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Génétique

D’après plusieurs études, il paraît évident que le facteur génétique soit lié à la fibromyalgie. Ceci serait soit dû à un gène hérité ou à l’environnement, ou les deux. Seulement, à l’heure actuelle, aucun gène spécifique à la fibromyalgie ne fut découvert. La FMS est davantage considérée comme un désordre polygénétique avec un mode de transmission multifactoriel. À noter que les polymorphismes dans les gènes associés à la sérotonergique, dopaminergique et noradrénergique, sont souvent en augmentation chez les patients atteints de fibromyalgie, surtout si ils ont un problème psychiatrique.

Facteurs de risque

la FMS. Les radicaux libres dans le corps sont produites par des réactions d’oxydoréduction; ils existent en tant que réactif espèces oxygénées (ROS) ou des espèces réactives de l’azote (RNS) avec des électrons non appariés ce qui en fait des molécules hautement réactives dans le corps. Des Systèmes antioxydants existent dans le corps à éliminer les ROS et de réduire les dommages cellulaires et tissus causés par les libre-radicaux. Le corps humain maintient un équilibre des ROS dans les cellules des antioxydants. Le rôle des radicaux libres dans FMS reste controversée. On suppose que les tissus endommagés par les ROS peuvent conduire au développement de divers troubles neurobiologiques notamment la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, la maladie d’Alzheimer, la dépression, syndrome de fatigue chronique et fibromyalgie. Les antioxydants enzymatiques de protection, catalase et glutathion peroxydase, sont plus bas dans FMS patients. Il semble que la diminution de la capacité antioxydant globale chez les patients fibromyalgiques et ceux atteints de syndrome de fatigue chronique, soit un facteur de risque.

Traumatisme physique comme événement déclencheur

fibro8Ceci peut s’expliquer par le mécanisme de douleur vu plus haut dans ce travail. En effet, un premier traumatisme est à l’origine de développement d’un seuil de douleur, ce qui entraîne un afflux de cellules responsables de la réaction inflammatoire. C’est à ce moment que le dérèglement peut avoir lieu. Maintenant, prenons l’exemple du whiplash. Peut-être l’exemple le plus commun de traumatisme physique étudié en relation avec la FMS. La perturbation biomécanique de la colonne cervicale a été étudié intensivement dans les traumatismes. Un groupe a montré que 2 ans après un traumatisme cervical résultant dans le whiplash, 18% des patients ont développé une fatigue persistante, des maux de tête, l’anxiété, et de la sensibilité au bruit et à la lumière. Les symptômes similaires trouvés dans la FMS ont conduit Buskila et al. à étudier l’incidence de la FMS après une blessure au cou et les comparer à des patients d’un groupe contrôle qui avaient subi un traumatisme à une extrémité plus basse. Leur étude a montré que la FMS qui était 13 fois plus susceptibles de se déclarer chez les adultes avec des blessures au cou traumatique par rapport au groupe contrôle. Les auteurs ont émis l’hypothèse que la blessure au cou traumatique peut provoquer un syndrome de la douleur régionale localisée qui se développe ensuite en FMS. Néanmoins, cette étude a été poursuivit, et aucuns résultats ne furent concluants. Un patient génétiquement prédisposé à la FMS et ayant eu un traumatisme et ayant eu une thérapie pharmacologique qui réduira les risques de déclarer la maladie.

Perturbation du sommeil

Lorsque le sommeil est perturbé, il y a un développement de douleur musculaire. En effet, il a été démontré qu’un sommeil non-réparateur était prédicteur de douleur répandue chez les adultes âgés. De plus, l’interruption du sommeil profond augmente le nombre de trigger point et de symptômes musculosquelettiques. De là, en découle anxiété et dépression. En outre, les troubles du sommeil sont corrélés avec une diminution dans la récupération de stress psychosocial. Il y a un lien entre douleur chronique et dépression. Au plus le patient est confronté à une douleur, au plus il est susceptible d’être dépressif. Par ailleurs, au plus il est dépressif, au plus il se plaindra de douleur. Les trigger points sont également influencés par l’état dépressif du patient. Certaines études ont démontré qu’un enfant ayant eu une enfance difficulté était plus prédisposé à déclencher une FMS plus tard dans sa vie. Après un traumatisme psychologique, beaucoup de patients développent des symptômes similaires à la FMS. La manière dont répondent les patients après ce genre d’événement détermine le risque de s’exposer à la FMS.

Des études sur le sommeil des fibromyalgiques ont démontrés des perturbations dans les différentes phases de sommeil, ainsi on observe une diminution du temps de sommeil profond au profit de l’augmentation de sommeil léger.

Ceci expliquerait la réduction du taux d’hormone de croissance, qui pourrait, elle-même, perturber la sécrétion de bêta-endorphines et réduire la sensation de bien-être qui lui est associée. Certains spécialistes considèrent que c’est le point clef de la fibromyalgie.

Moldofsky a étudié la perturbation du sommeil lent profond en induisant des stimulis auditifs durant la phase de sommeil chez des sujets sains. Celle ci provoque un syndrome fibromyalgique passager avec une augmentation des scores sur échelle de douleur et une perturbation de la douleur.

Perturbation du système neuro-endocrinien

Les perturbations hormonales sont diverses, et même si on ne sait pas si elles sont la cause ou bien la conséquence des symptômes observés, il est intéressant de constater des dysfonctionnements dans 2 grands axes : l’axe adrénergique pour sa fonction avec le stress et celui de l’hormone de croissance pour les perturbations liées au sommeil.

L’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien

Impliqué dans la réponse au stress, est perturbé chez les fibromyalgiques, on observe une réduction des réponses de l’ACTH au  test CRH (« corticotrophin releasing factor ») et une réduction d’environ 30 % des réponses de l’ACTH et de l’adrénaline à l’hypoglycémie.

En effet, chez les fibromyalgiques, en réponse au stress, on observe  une augmentation moindre  de cortisol que chez les personnes saines, et ce, malgré des niveaux de base légèrement plus élevés. Il est vraisemblable de penser que la surrénale n’arrive pas à répondre efficacement à une stimulation par l’ACTH. On peut dire que les fibromyalgiques souffrent d’un problème de déconditionnement au stress au niveau des glandes surrénales.

L’hormone de croissance

Comme cité plus haut déficitaire chez les fibromyalgiques, c’est plutôt la conséquence d’un sommeil troublé (moins de sommeil de phase 4 : le sommeil profond) ceci pourrait être la cause de la fragilité et faible résistance musculaire à l’effort.

Anomalies de neuromodulation de la douleur

De nombreuses productions de substances impliquées dans la modulation/transmission/inhibition de la douleur sont perturbées et amènent à une amplification de la douleur.

La Sérotonine

La sérotonine est un neurotransmetteur qui joue un rôle anti nociceptif dans les structures supra spinales et dans la corne postérieure de la moelle épinière. Chez les sujets fibromyalgiques, on observe dans le LCR une baisse de la concentration en sérotonine et ses métabolites. Cependant, de récents travaux permettent de penser que ces troubles du métabolisme de la sérotonine sont sous tendus par des prédispositions génétiques plutôt que la conséquence de la fibromyalgie.

La Substance P

D’autres travaux ont objectivés la présence de substance P dans le LCR, la substance P est un neurotransmetteur nociceptif. Ces travaux ont montrés qu’il était particulièrement présent chez les fibromyalgiques alors qu’elle l’était nettement moins chez des sujets lombalgiques chroniques.

Hypothèse génétique

Plusieurs arguments vont dans le sens d’un facteur génétique. On trouve 28 % de fibromyalgies chez les enfants de mère fibromyalgique et 70 % de fibromyalgies chez les mères d’enfants fibromyalgiques.

Cependant aucun gène de susceptibilité n’a encore été mis en évidence, seul un polymorphisme du gène codant pour le récepteur à la sérotonine a été démontré.

Hypothèse centrale

3bodyOn observe chez les patients fibromyalgiques une augmentation de la sensibilité à la douleur, ainsi lors du test décrit par le collège américain en rhumatologie, il est établi qu’une pression de 4 kg induit une douleur qui est normalement tolérée jusqu’à 5,4 kg, de plus les douleurs ne se limitent pas à la sensibilité mécanique mais aussi thermique et électrique. Ces faits plaident en faveur d’un dysfonctionnement au niveau de l’interprétation de la douleur par le système nerveux central.

Ce dysfonctionnement serait dû à un défaut de vascularisation de certains noyaux gris de l’encéphale notamment, le noyau caudé et le thalamus. Ceci a été montré par des techniques de débitmètrie cérébrale (single photon émission tomography SPECT) et d’imagerie par résonance magnétique (IRM) fonctionnelle.

L’état actuel des connaissance ne permet pas de trancher sur un schéma unique de déclenchement de la pathologie et laissent à penser que la fibromyalgie s’inscrit comme un désordre psycho-neuro-endocrinien conduisant finalement à une diminution du seuil de la douleur entraînant à long terme un déconditionnement physique.

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Modification du style de vie

Les symptômes de la fibromyalgie peuvent affecter la capacité d’un patient à travailler, leurs relations interpersonnelles et la santé mentale en général. En raison de la présentation complexe des symptômes et les comorbidités physiques et psychologiques de nombreux patients atteints de fibromyalgie, il est recommandé d’associer une approche d’équipe multidisciplinaire pour le traitement des patients. Un plan de gestion global peut impliquer l’utilisation cognitive, comportementale, et stratégies thérapeutiques physiques en plus de l’utilisation judicieuse des médicaments. Les traitements non pharmacologiques tels que l’exercice physique et la thérapie cognitivo-comportementale génèrent une amélioration des symptômes comparables à la gestion des médicaments. D’autres interventions axées sur le mode de vie ont fait leurs preuves. En effet inclure la gestion du poids, cesser de fumer, augmenter le someil réparateur et d’autre stratégies d’éducation des patients ont prouvé leur efficacité.

L’exercice physique

Dans un essai contrôlé randomisé, Wigers et al. ont démontré les avantages d’exercice aérobie pour les symptômes de la fibromyalgie, à court et à moyen terme. Avec une adaptation du programme, ces bénéfices peuvent se prolonger dans le long terme.
Il y a des preuves solides que l’exercice aérobie régulier a un effet important de nature anxiolytique et antidépresseur. L’éducation et l’évaluation sont des éléments clés de l’étape initiale. Ils permettent de fixer des objectifs clairs et réalistes. L’activité est introduite à un niveau suffisamment élevé pour exercer un effet analgésique et anxiolytique, mais suffisamment faible pour éviter une exacerbation des symptômes de la douleur. D’où le fait qu’un encadrement par un physiothérapeute ou personnal trainer peut éviter de provoquer des blessures en créant un programme adapté à la personne.
Quelle que soit la sévérité des symptômes, la progression graduelle, une pratique régulière et l’adhésion à un style de vie sont nécessaires pour constater une amélioration sur le long terme.

Basé sur les recherches publiées, l’exercice devrait être fortement recommandé comme un traitement important pour la fibromyalgie. Plus de 70 types d’interventions d’exercice dans la fibromyalgie ont été décrites, dont beaucoup ont été évalués en études randomisées contrôlées. Des exercices de bases en musculation sont aussi efficaces que des exercices aérobique à base d’eau, ou le développement de la force, de la flexibilité, et les thérapies de mouvements tels que le tai-chi, le qigong et le yoga. Dans les essais contrôlés randomisés, les patients qui se livrent à l’exercice aérobie physique régulière ont rapporté une diminution de la douleur en intensité par rapport aux témoins. D’autres interventions non pharmacologiques tels que massothérapie et des approches nutritionnelles ont été montré comme bénéfique pour les patients dans certaines études, mais ne possèdent pas autant d’efficacité que l’exercice.
L’exercice aérobie est un moyen non pharmacologique simple, rentable et souvent recommandé. Cependant, 83% des patients atteints de fibromyalgie ne participent pas à l’exercice aérobie. Dans une revue, l’observation des effets des traitements de la fibromyalgie, aérobie et d’exercices mixtes ont constamment améliorés la fonction physique et la dépression chez les patients atteints de fibromyalgie.
Les exercices à base d’eau peuvent offrir un certain avantage par rapport aux exercices terrestres dans la réduction des symptômes dépressifs et de la douleur.
Dans l’ensemble, l’efficacité des exercices physique des terres et aquatiques est basée dans l’amélioration de l’état fonctionnel et de conditionnement physique aérobique.
Par ailleurs, voici certaines recommandations dans la programmation d’un plan d’exercices physiques pour fibromyalgique :

1. Fournir une éducation sur les exercices à travers les livres et les ressources Web. Beaucoup de programmes d’exercices spécialement conçus pour les patients atteints de fibromyalgie sont disponibles dans le commerce (pour exemple: www.myalgia.com/exercise)

2. Traiter les foyers douloureux, tels que bursite, la tendinite, la fasciite plantaire et trigger points pour augmenter la probabilité de réussite des exercices. Modifier des exercices afin de minimiser l’aggravation de ces générateurs de douleur.

3. Augmenter l’intensité de l’exercice dans une progression par étapes.
Commencez par la respiration, la posture, et la relaxation. Ensuite, augmenter la souplesse puis améliorer la force et finalement passer à des exercices aérobique.

4. Commencer les exercices lentement. Trop lentement, l’exercice ne sera pas suffisant pour obtenir des résultats, tandis que beaucoup trop rapidement, ça peut exacerber les symptômes. Les patients devraient augmenter l’intensité de l’exercice seulement après qu’ils se sentent à l’aise à un niveau donné pendant 2 semaines ou plus.

5. Posture et le travail de l’alignement du corps peuvent atténuer les postures de la douleur perpétuer (à savoir, la tête en avant, épaules soulevé, posture du dos arrondi).

6. Éviter des programmes d’exercices qui nécessitent des routines de danse
complexes qui peuvent être difficiles pour ceux avec des déficits cognitifs
importants.

7. À réaliser pendant les heures optimales du patient (souvent entre 10h00 et 15:00) plutôt qu’à la fin de la journée lorsque les patients sont plus fatigués.

8. Si hypotension, exercice sur chaise par exemple, pour éviter d’autres
complications.

9. S’adapter en fonction des autres symptômes comme celui du côlon irrité, par exemple. Dans ce cas, on s’oriente sur des exercices de relaxation.

10. Concevoir un programme d’exercice qui est réaliste afin d’encourager les patients à célébrer leur succès.

11. Encourager exercice de groupe supervisé qui a un taux d’adhésion plus élevé que des programmes individuels.

12. Inviter les patients à regarder des classes d’exercices, même s’ils n’ont pas l’intention de participer. Après des semaines, le fait de voir les autres réussir, ils peuvent être plus enclins à participer.

13. Dire aux patients que vous êtes confiant qu’ils seront couronnés de succès dans leurs tentatives. Les persuader de continuer.

L’alimentation

Haugen et ses collègues ont constaté que 42% des 65 patients atteints de
fibromyalgie croyaient que leurs symptômes ont été aggravées après avoir
mangé certains aliments.
Un essai randomisé contrôlé comparait les effets d’un régime végétarien à ceux de l’utilisation de l’amitriptyline chez 78 patients. Les patients qui ont été prescrits sous amitriptyline, ont obtenu une diminution de la fatigue, de l’insomnie, du sommeil non réparateur et de trigger points, tandis que les patients sous le régime végétarien avaient seulement une légère diminution de la douleur. Tous les patients dans le groupe végétarien ont choisi de mettre fin à l’alimentation après 6 semaines et sont passés dans le groupe amitriptyline en raison de l’inefficacité de la réduction des symptômes et la monotonie du régime végétarien.
Par ailleurs, il y aurait un lien entre aliment addictif, tel que le chocolat et la fibromyalgie. Aucune étude n’a réellement confirmé cette hypothèse, mais il est conseillé aux fibromyalgiques d’adapter leur alimentation vers un régime plus équilibré.

La perte de poids

Shapiro et ses collègues ont étudié les effets de la perte de poids dans la
fibromyalgie, au cours d’une étude de 20 semaines, 31 patients ayant un IMC supérieur ou égal à 25 kg / m2 été sélectionnés. Dans cette étude, l’apport calorique des patients a été limité à 1200-1500 calories par jour, et ils ont été encouragés à participer à au moins 30 minutes d’activité physique par jour. Les participants ont pu réduire de façon significative leur IMC par rapport au départ, tout en améliorant la douleur, l’amélioration des scores sur le Beck Depression Inventory (indice spécifique à la dépression) et amélioré la qualité de vie.
L’étude fut limitée par des abandons (exercices physiques non adaptés) et fut réalisée sans groupe contrôle, donc manque de rigueur scientifique.

La qualité du someil

Les thérapies comportementales visant à améliorer l’hygiène du sommeil ont été prouvé leurs efficacités dans l’amélioration de la douleur, de la fatigue et la qualité du sommeil chez les patients atteints de fibromyalgie.
Le traitement de sommeil non réparateur chez les patients atteints de
fibromyalgie devrait commencer par l’histoire complète du sommeil et
encourager les patients à maintenir un journal de sommeil.
L’histoire du sommeil devrait inclure des symptômes de fatigue diurne, l’hygiène du sommeil, la consommation de caféine, l’activité avant le sommeil, les habitudes d’exercice physique, et les médicaments et leur posologie. Les patients doivent être évalués pour d’autres troubles du sommeil tels que l’apnée obstructive du sommeil ou le syndrome des jambes sans repos. Les recommandations concernant l’hygiène du sommeil comprennent généralement des interventions simples mais efficaces. Celles-ci sont : une routine du coucher, l’optimisation des conditions du coucher et éviter la caféine et les stimulants après 17 heures. En outre, l’activité physique a montré ses effets bénéfiques pour améliorer la qualité du sommeil chez les patients fibromyalgiques.
En outre, les médicaments ont un effet aussi positif que l’exercice physique sur la qualité de sommeil.

Alcool et Tabac – Recommandations

Une étude récente a démontré que l’utilisation d’alcool de manière modérée pouvait améliorer les symptômes. Néanmoins, pour les effets néfastes de l’alcool sur la santé laisse perplexe quant à son utilisation thérapeutique. Il n’est pas conseillé d’utiliser l’alcool pour traiter les symptômes.
De même pour le tabac, surtout qu’une étude a prouvé qu’il provoquait des
douleurs dans le bas du dos. Par ailleurs, les fumeurs sont plus exposés à des douleurs musculaires. Celles-ci pouvant mener à la fibromyalgie. Finalement, le tabac aggraverait les symptômes en modifiant la perception de la douleur, ceci à cause de l’action de la nicotine. En effet, le tabac augmente le taux de substance P que l’on retrouve dans la FMS.
De manière générale, le fait de fumer est la cause de maladie chronique. Il est donc déconseillé de fumer.

Traitement

Le rôle de la biologie dans la pathogenèse de la FMS reste incertain. Plusieurs études animales et humaines ont suggéré que la réactivité aux stimuli de douleur est une fonction du génotype. Les enquêteurs ont également étudié les associations possibles entre les polymorphismes de la sérotoninergique et les systèmes adrénergiques et le traitement de la douleur anormale dans FMS. Dans la FMS comme dans de nombreux syndromes de douleur chronique, les liens entre la psychologie et la physiologie sont flous.
Il y a une corrélation entre amélioration de l’état psychologique et amélioration des symptômes. Dès lors, une prise en charge conséquente au niveau psychologique sera de mise.
La dimension psychologique de la FMS a été au centre des patients, soignants, et chercheurs pendant des années. Le dysfonctionnement cognitif a été démontré chez les patients atteints de fibromyalgie dans des études contrôlées et validées avec de multiples tests neuropsychologiques. Beaucoup de symptômes psychologiques sont présents chez le patient fibromyalgique, mais ne font pas tous partis du diagnostique.
L’exposition à des facteurs de stress environnementaux peut jouer un rôle dans le développement et la gravité du FMS et d’autres syndromes de douleur chronique. Parmi les patients atteints de FMS, ceux qui ont des antécédents de violence (physique, émotionnelle ou sexuelle) ont des niveaux plus élevés de douleur, fatigue et d’incapacité fonctionnelle que les autres FMS. Bien que certaines données montrent que les événements stressants de la vie peuvent déclencher des symptômes FMS, il y a peu d’études contrôlées à l’appui des conclusions sur la genèse de la FMS. La perception des patients de la qualité du soutien social semble jouer un rôle important, affectant l’évolution de la maladie.

Traitements médicamenteux

La douleur étant la principale plainte des fibromyalgiques, les médicaments pourront être choisis pour leur action antalgique périphérique, pour leur effet modulateur de la douleur au niveau du système nerveux centrale ou pour une activité mixte.

La prise de médicament doit occasionner une baisse de la douleur mais aussi de symptômes associés tel que les troubles du sommeil, l’anxiété et la fatigue.

Les traitements doivent être envisagés avec attention pour ne pas causer d’effets secondaires, généralement on associe plusieurs traitements pour différents symptômes, il est indiqué de faire attention aux effets indésirables de traitements concomitants.

Les antidépresseurs

On utilise majoritairement 2 types d’antidépresseurs : les tricycliques et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Les antidépresseurs sont efficaces à court terme pour traiter la plupart des symptômes.

Ces médicaments améliorent surtout le sommeil, le bien-être général et la douleur. On observe en revanche moins d’amélioration pour les nombres de points douloureux, qui ne sont pas significativement modifiés.

Il est intéressant de noter que l’effet analgésique ne se manifeste pas immédiatement. Il est donc raisonnable d’attendre au moins 4 semaines avant de conclure à un éventuel échec.

Les antalgiques

Fortement utilisés dans la fibromyalgie, on commence par du paracétamol pour traiter les douleurs diffuses puis si celui ci est inefficace, on peut alors ajouter des antalgiques de classe 2 (codéine, tramadol ) qui sont des antalgiques centraux faibles. Les antalgiques de classe 3 ne sont pas indiqués compte tenu du mauvais rapport bénéfice/risque.

Les anti-inflammatoires

Inefficaces dans la fibromyalgie. En effet il ne s’agit pas de pathologie inflammatoire, ils peuvent cependant être indiqués dans le cadre du réentrainement à l’effort.

Les hypnotiques

L’utilisation d’hypnotiques (zolpidem, zopiclone) est répandue pour améliorer l’endormissement et diminuer le nombre de réveil nocturne, en revanche celui ci n’as pas d’impacte sur la douleur.

Les myorelaxants

très appréciés des fibromyalgiques.

Autres

On observe aussi l’usage de certaines classes de médicaments tel que les anxiolytiques, les anesthésiants, les antiépileptiques.

Traitements agissant sur la physiopathologie présumée du syndrome fibromyalgique

L’Acide Malique

jouant un rôle dans la synthèse de l’ATP mitochondrial il pourrait ainsi être proposé dans la fibromyalgie. Associé au magnésium, il a été testé sous forme de comprimés. Il a cependant été remarqué que dans une étude sur 4 semaines son effet n’était pas supérieur au placebo.

Il est aussi possible de réaliser des injections sous cutanées d’hormone de croissance, celles-ci engendrent une amélioration des scores myalgiques et de la qualité de vie. Cependant le coût du traitement et les modestes améliorations ne rendent pas ce traitement adéquate.

S-Adénosyl-Méthionine (SAM)

le SAM est un coenzyme intervenant dans le métabolisme des acides aminés souffrés , il semblerait améliorer les points douloureux ainsi que l’état dépressif chez les fibromyalgiques.
Il existe aussi des pistes de médicaments se basant sur l’utilisation de Calcitonine et de facteur agissant sur la sérotonine.

L’absence réelle de consensus de traitements médicamenteux souligne d’autant plus l’intérêt d’autre thérapies comme l’accompagnement psychologique, le massage, la balnéothérapie, la relaxation, l’acupuncture…

Thérapies multidisciplinaires

fibromyalgia-s2-illustration-of-muscle-anatomyLa première étape sera la reconnaissance de la maladie pour des patients qui ont parfois subis des très nombreux examens médicaux (négatif) et à qui on n’a jamais cessé de leur répéter qu’ils n’était pas malades..
Ainsi pour eux et pour leur entourage est possible de prendre conscience de l’origine de ses douleurs.

Cette approche qui repose sur la bonne relation médecin/malade permet au patient de prendre conscience que les différents symptômes sont liés entre eux et sont modulés par des facteurs physiques et psychosociaux et nécessitent une adaptation de vie plutôt que des réponses thérapeutiques ponctuelles.
On adjoint régulièrement l’aide d’un psychiatre qui effectue une thérapie de soutien, le malade est souvent tourmenté par des sentiments d’amertume, de frustration, d’insécurité, de découragement, de dévalorisation et de solitude. Ces sentiments deviennent des facteurs stressants supplémentaires aggravant les symptômes physiques.

Les techniques mentales de relaxation (Jacobson, sophrologie) sont de très bons outils, elles permettent de diminuer la tension physique accumulée en réaction au stress.
La thérapie cognitivo-comportementale s’est révélée très efficace, elle consiste en un apprentissage durable du comportement à adopter vis à vis du quotidien de sa maladie : gestion des activités sur la journée en évitant l’inactivité prolongée ou l’hyperactivité, tout en favorisant sa réinsertion sociale progressive.
Ces thérapies ont montré leur efficacité en terme de douleur, de fonction, de fatigue et d’humeur dans différentes études.

Prise en charge

La prise en charge thérapeutique de la fibromyalgie est délicate, dans la mesure où la cause de la pathologie n’est pas claire, il n’existe pas de traitement pharmacologique curatif. On ne peut uniquement dans le cadre de la prise en charge traiter les symptômes et la gène fonctionnelle.

Le traitement se compose de traitements pharmaceutiques, de mesures d’information et d’accompagnement psychologique, de relaxation, de rééducation et réentrainement à l’effort.

Suivi kinésithérapeutique et reconditionnement physique

Les exercices physiques accroissent la sécrétion d’endorphines, d’hormones de croissance et la production de sérotonine au niveau cérébral, tous ces facteurs sont des raisons de pratiquer une activité physique régulière. Ils traitent à la source présumée les déficiences de la maladie. Ils permettent une amélioration des douleurs, du stress et du sommeil.
Il ne faut pas oublier que les symptômes majeurs de la fibromyalgie sont la douleur, la fatigue et la raideur.
Ces trois symptômes sont sources de kinésiophobie (la peur du mouvement), il s’en suit un déconditionnement physique général qui aggrave le phénomène de douleur car le moindre effort est vite, sans entrainement adéquate, insurmontable pour le fibromyalgique.

Ce déconditionnement physique est précisément ce que nous devons combattre en amenant des exercices doux, indolores et amusants pour le fibromyagique, ainsi lorsqu’il vient, il n’aura pas d’appréhension vis à vis de la douleur à venir.

Les exercices en aérobie doux sont particulièrement adaptés (vélo, vélo écliptique, marche sur tapis, natation). Ainsi, le patient augmente sa capacité respiratoire et de vascularisation ainsi que sa capacité à transporter  l’oxygène (ischémie = cause potentiel de douleur) et stimule son activité mitochondriale.

Il faut aussi inclure des exercices de renforcement musculaire pour palier à ce déficit de force engendré par la kinésiophobie. Dans ce cas ci il faut imaginer que des gestes classiques comme se coiffer deviennent douloureux, il faut donc envisager un renforcement musculaire global en insistant sur les muscle de la statique rachidienne. Ces exercices doivent être réalisés de préférence avec des élastiques, swiss ball et petits matériels doux où le patient maitrise le mouvement et adapte la résistance à son ressenti.

La règle générale sera d’écouter son corps, ainsi on commencera les exercices avec de petites charges pour augmenter progressivement les résistances. Ce renforcement musculaire induira une régression de la douleur et de la fatigue après l’effort

Il est aussi primordial pour les fibromyalgiques de pratiquer des étirements quotidiennement, en effet pour lutter contre leur raideurs et spasmes ainsi que pour les sensibiliser à leur propre corps (limites et amplitudes articulaires) ainsi que pour leur donner des pistes de mouvements à réaliser lors de crises de raideurs.
Ces exercices peuvent être associés à d’autres exercices de respiration profonds réalisés plusieurs fois par jour, et qui contribuent à l’amélioration de l’oxygénation musculaire

Séance d'entraînement spécifique

Modes de contraction

 

ISOMETRIQUE

Stabiliser le mouvement de la zone musculaire à renforcer durant 10, 15 ou 20sec.

Possibilité de répéter un circuit d’entraînement mélangeant plusieurs exercices (mouvements) ou, lors de chaque nouveau tour, on allongera le temps de contraction statique de 5 secondes supplémentaires

MIXE isométrique/Concentrique

Effectuer 18 répétitions du mouvement en stabilisant 6 secondes la contractions toutes les 6 répétitions.

Ex.: 6reps + 6 sec de maintien plus 6reps + 6sec de maintien plus 6reps + 6sec de maintien.

Types d’exercices – Petit matériel

Tirage élastique + bâton – Renforcement Dorsaux

– Élastique à hauteur d’épaules

– Maintenir les épaules basse et fixées en arrière

– Tirer les coudes à hauteur d’épaules

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Extension des coudes avec élastique + bâton – Renforcement Triceps

– Coudes verrouillés contre le corps

– Épaules basses et fixées en arrière

– Tendre les bras vers le bassin

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Flexion des coudes – Renforcement des Biceps

– Coudes verrouillés contre le corps

– Épaules basses et fixées en arrirè

– Fléchir les bras vers le haut

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Développé vers l’avant – Renforcement des Pectoraux

– Coudes à hauteur d’épaules

– Tendre les bras vers l’avant

– Expirer à la poussée + rentrer le ventre

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Serrage du Swiss Ball – Renforcement des Pectoraux

– Épaules basses et verrouillées vers l’arrière

– Mains situées à hauteur d’épaules

– Expirer et rentrer le ventre lors de la compression du ballon

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Engagement des muscles stabilisateurs sur BOSU

– Appui sur 1 ou 2 genoux

– Auto-grandissement de la colonne

– Ventre rentrée et ceinture abdominale serrée

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Squats en appui sur Swiss Ball

– Ballon placé derrière le dos

-Pieds légèrement en avant par rapport aux genoux

– Flexion/extension de jambes

– Expirer et rentrer le ventre durant la montée

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Stabilisation sur Swiss ball – renforcement de la chaîne postérieur

– Talons et mi-mollets posés sur le sommet du ballon

– Décollement du bassin avec alignement bassin-épaules-chevilles

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Rotation du buste avec élastique – renforcement de la ceinture abdomino-lombaire

– Épaules basses et fixées en arrière

– Mains à hauteur d’épaules

– Bras tendus (sans verrouiller les coudes)

– Largeur pieds identiques à deux fois la largeur du bassin

– Expirer et rentrer le ventre durant la rotation du buste

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Engagement du plan abdominal profond – Renforcement du transverse

– Talons posés au sommet du ballon

– Genoux fléchis à 90°

– Mains posées sur le haut des cuisses

– Expirer – Rentrer le ventre ET pousser sur les cuisses sans bouger

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Appui du buste sur le Swiss Ball – Renforcement de la chaîne musculaire postérieur

– Aligner un bras et la jambe opposé au bras

– Ne pas dépasser l’axe du corps

– Stabiliser la position 3 à 4 sec.

– Chercher l’auto-grandissement durant le maitien

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La pratique d’une activité physique évite de tomber dans un cercle vicieux de maladie chronique comprenant déconditionnement, fatigue et douleur. La personnalisation de la prescription d’activités physiques est un concept
central dans l’accompagnement de la clientèle fibromyalgique. Elle favorise l’enthousiasme à l’entraînement et une meilleure fidélité au programme. Par après, on constatera une amélioration de la qualité de vie et de la capacité fonctionnelle. Enfin, comme expliqué plus haut, on observera une diminution de la sensation de douleur et des symptômes dépressifs, grâce aux hormones libérées durant l’activité.

Bibliographie

Ce travail a été réalisé en partenariat avec Maxime MALARD – Etudiant en Kinésithérapie (3ème année) – ULG – Année académique 2014 – 2015 ains qu’avec DECREQUY Thibault – Etudiant en Kinésithérapie (4ème année) – ULG – Année académique 2015-2016

-Thèse de doctorat de EL MAATAOUI HAYAT
-Fibromyalgie : de la physiopathologie à la thérapeutiqueVolume 12, numéro 5, Septembre-Décembre 2006
-André Muller, Éric Salvat, Jacques KopferschmittCentre de la douleur, Hôpital civil, 1 place de l’Hôpital, 67000 Strasbourg, Service d’accueil d’urgences, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1 place de l’Hôpital, 67000 Strasbourg

-http://www.guerirdelafibromyalgie.com
-http://www.soinschezsoi.be/jsp/docdsp.jsp?id=106&origin=Soinschezsoi
-http://www.rhumato.info/cours-revues2/98-fibromyalgie/1664-la-fibromyalgie